Ein besseres Ventil bauen

Herzen reparieren

Ein neuer Ansatz zum Ersatz verengter Herzklappen ermöglicht es älteren und kränkeren Patienten, die Behandlung zu überleben.

Kardiologen am Krankenhaus der University of Pennsylvania führten letztes Jahr bei Herbert Auspitz, 93, einen Transkatheter-Aortenklappenersatz durch. Das Verfahren bietet neue Hoffnung für die Reduzierung von Todesfällen durch Herzversagen. Bildnachweis: Jessica Kourkounis für die New York Times

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Von Gina Kolata

Mit seinem glatten, fleischigen Gesicht und den funkelnden Augen strahlte der 93-jährige Herbert Auspitz einen Hauch von Vitalität aus, der jedoch schnell verblasste. Er hatte eine tödliche Krankheit mit einer schlechteren Prognose als die der meisten Krebsarten: schwere Aortenklappenstenose. Dabei handelt es sich um eine Verengung der Klappe, die den Blutfluss vom Herzen steuert. Es gibt keine Möglichkeit, dem vorzubeugen, und es gibt keine Medikamente, um es zu behandeln.

Bis vor Kurzem wäre sein Schicksal besiegelt gewesen. Seine Ärzte hielten es für zu wahrscheinlich, dass er sterben würde, wenn sie ihm die Rippen aufbrachen und sein Herz stoppten, während sie seine alte Klappe herausschnitten und eine neue einnähten.

Diesmal hatten sie eine neue Option. Sie konnten seine Klappe mithilfe einer Methode ersetzen, die kürzlich von den Bundesbehörden für Menschen zugelassen wurde, die inoperabel sind oder einem hohen Risiko einer Operation am offenen Herzen ausgesetzt sind. Seine Kardiologen unter der Leitung von Dr. Howard C. Herrmann führten durch einen Katheter eine neue Klappe aus der Auskleidung eines Kuhherzens ein und öffneten sie dann wie einen Regenschirm.

Nach dem einstündigen Eingriff im Krankenhaus der University of Pennsylvania in Philadelphia auf einer Trage liegend, sagte ein lächelnder Herr Auspitz: „Ich bin sehr, sehr, sehr dankbar.“

Das neue Klappenverfahren ist Teil des Wandels in der Herzversorgung in den Vereinigten Staaten. Aber obwohl eine schnellere Behandlung dazu beigetragen hat, die Zahl der Todesopfer durch Herzinfarkte insgesamt im letzten Jahrzehnt zu senken, ist die Zahl der Todesfälle durch Herzinsuffizienz aufgrund einer Aortenklappenerkrankung um 35 Prozent gestiegen, was zum großen Teil darauf zurückzuführen ist, dass mehr Menschen lange genug leben, um eine Erkrankung zu entwickeln Es. Jährlich sterben mehr als 8.000 Amerikaner an der Krankheit. Es handelt sich um eine Alterskrankheit, und schätzungsweise 100.000 Amerikaner sind in der Lage von Herrn Auspitz, zu alt oder krank für eine Operation und haben eine stark verengte Herzklappe. Jüngste Studien an sehr kranken Patienten haben jedoch gezeigt, dass das neue Verfahren das Leben verlängert, was neue Hoffnung gibt, dass die Zahl der Todesopfer durch verengte Herzklappen gesenkt werden kann.

Das als TAVR bezeichnete Verfahren zum Transkatheter-Aortenklappenersatz wird derzeit an einer viel größeren Gruppe von im Allgemeinen jüngeren Patienten mit mittlerem Risiko getestet. Einige Kardiologen sagen, dass sie befürchten, dass es in solchen Fällen eingesetzt wird, bevor die Beweise vorliegen. Andere sagen, dass es irgendwann die Operation für fast jeden ersetzen wird, der eine Aortenklappe benötigt, nicht nur für die Gebrechlichsten.

„Die TAVR-Geschichte ist ein wunderbares Beispiel für eine transformative Technologie, die mit einer Idee begann, die viele ablehnten“, schrieb Dr. Patrick T. O'Gara, der unmittelbare ehemalige Präsident des American College of Cardiology, in JAMA, dem Journal of the American Medizinische Vereinigung.

Bei dem Eingriff wird eine neue Klappe zusammengefaltet und in einen Katheter – einen dünnen, flexiblen Schlauch – geschoben, der dann in ein Blutgefäß in der Leiste eingeführt wird. Wenn der Katheter die Basis der Aorta erreicht – das große Blutgefäß, das Blut vom Herzen zum Rest des Körpers transportiert – öffnet der Arzt einen Ballon, der die Klappe aufbläst. Das alte Ventil bleibt bestehen und wird vom neuen beiseitegeschoben. Die Patienten sind wach und nur leicht betäubt.

„Sie platzieren eine Klappe direkt über dem Herzen“, sagte Dr. Lawrence H. Cohn, ein Herzchirurg aus Harvard. „Wenn Sie nicht aufpassen, könnten Sie eines der Herzkranzgefäße verstopfen und einen schweren Herzinfarkt verursachen. Das ist kein Kinderspiel. Es ist nichts für schwache Nerven.“

Henry Kissinger, 92, der ehemalige Außenminister, hatte das Verfahren. „Ich geriet schneller außer Atem und mein Kardiologe meinte, es müsse etwas passieren“, sagte er in einem Telefoninterview. „Er sagte, ich würde im Rollstuhl sitzen, wenn ich ihn nicht hätte, und meine Überlebensrate in einem Jahr würde nur 50-50 betragen.“

Dr. Martin Leon vom Columbia University Medical Center ersetzte vor fast einem Jahr die Klappe von Herrn Kissinger.

„Ich bin energiegeladener, die Leute sagen mir, dass ich besser aussehe, und ich fühle mich viel weniger müde“, sagte Herr Kissinger. Er beschrieb den Eingriff als einfacher und weniger belastend als die Bypass-Operation am offenen Herzen, die er zuvor hatte. „Es gibt keinen Vergleich.“

Beweise für die Wirksamkeit des Verfahrens liegen derzeit nur für die erkrankten Patienten vor, und Daten über die Lebensdauer der Klappen liegen erst seit fünf Jahren vor. Die meisten Hochrisikopatienten sind älter als 80 Jahre und haben eine Lebenserwartung von fünf bis sieben Jahren. Die Haltbarkeit der Klappen ist jedoch für Patienten mit mittlerem Risiko wichtiger, die eher über 70 Jahre alt sind und eine Lebenserwartung von 15 Jahren haben .

Es besteht die Frage, ob beim Einsetzen der neuen Ventile Ablagerungen gelöst werden, die Schlaganfälle verursachen können. Eine große Studie ergab eine höhere Schlaganfallrate bei Patienten, die Klappen ohne Operation erhielten, im Vergleich zu denen, die Klappen mit Operation erhielten. Eine andere große Studie konnte diesen Effekt nicht feststellen. Außerdem neigen die Ventile dazu, an den Rändern leicht undicht zu sein. Neue Designs mildern dieses Problem, lösen es jedoch nicht.

Und das Verfahren ist kostspielig. Dr. Reginald Blaber, der das Programm für Herz-Kreislauf-Erkrankungen am Our Lady of Lourdes Medical Center in Camden, New Jersey, leitet, sagte, das Krankenhaus habe durch den Einsatz der Klappen Geld verloren, obwohl es das Verfahren anbiete, um den Patienten die beste Behandlung bieten zu können.

„Es ist ein schwieriges Unterfangen, wenn 32.500 US-Dollar direkt an Edwards gehen“, sagte der Ventilhersteller. Das Krankenhaus erhält etwa 40.000 US-Dollar von Medicare, was in Ordnung ist, wenn keine Komplikationen auftreten. Aber ältere Patienten, in ihren späten 80ern und 90ern, müssen oft vier, fünf oder sogar sieben Tage im Krankenhaus bleiben. „Wir könnten 25.000 Dollar verlieren“, sagte er.

Dennoch wächst die Aufregung.

„Ich denke, die Zukunft sieht so aus, dass jeder, der eine Klappe benötigt, eine Transkatheter-Klappe bekommt“, sagte Dr. Catherine M. Otto, eine Echokardiologin an der University of Washington, die den Eingriff nicht durchführt. „Es wird zum Standard werden.“

Ein Kampf um Unterstützung

Es brauchte ein Brainstorming und 20 Jahre, um diesen Durchbruch zu erzielen.

Die Idee entstand, als ein dänischer Kardiologe 1989 auf einer Konferenz Vorträge über das Öffnen von Arterien mit Ballons und Stents – winzigen Drahtkäfigen – hörte.

„Ich dachte, wenn man einen Stent in eine Koronararterie einsetzen kann, kann man wahrscheinlich auch eine Klappe einsetzen“, sagte der Kardiologe Henning Rud Andersen von der Universität Aarhus in Jütland. „Ich beschloss, der Erste auf der Welt zu sein, der ohne Operation eine Herzklappe einsetzen konnte.“

Er kaufte Schweineherzen von einem Schlachthof, schnitt die Aortenklappe sorgfältig heraus und befestigte sie von Hand in einem handgefertigten Metallstent. Er steckte einen entleerten Ballon in das Ventil und drückte das Ventil mit seinen Fingern zusammen. Er stellte seinen eigenen Katheter her und befestigte das komprimierte Ventil am Ende. Dann steckte er es in ein Schwein.

„Ich hatte Glück; beim allerersten Schwein hat es funktioniert“, sagte Dr. Andersen. Nachdem er 40 Schweine operiert hatte, ließ er sein Gerät patentieren und versuchte, eine Firma für die Entwicklung zu gewinnen.

„Niemand hatte Interesse“, sagte er.

Etwa zu dieser Zeit dachte Dr. Alain Cribier, Kardiologe am Hôpital Charles Nicolle in Rouen, in Frankreich in die gleiche Richtung. Da er ein hoch angesehener und erfolgreicher Innovator war, glaubte er, dass es einfach sein würde, ein Unternehmen zu finden.

„Ich habe angefangen, nach Unternehmen zu suchen, die mir helfen könnten, aber es war ein völliger Fehlschlag“, sagte er. „Alle Unternehmen in den Vereinigten Staaten, Europa und Japan haben Experten, und die Experten sind Chirurgen, und sie sagten, das sei absolut nicht möglich. Wir würden die Patienten auf dem Tisch töten.“

Er schloss sich mit einem ehemaligen Johnson & Johnson-Manager, Stanton Rowe, zusammen, der begann, bei Risikokapitalgebern die Runde zu machen. Aber, sagte Herr Rowe, ihre Antwort sei immer die gleiche gewesen: „‚Wir werden uns darum kümmern.‘ Und wen rufen sie an? Die Chirurgen. Sie haben ihnen alle Gründe genannt, warum es nicht funktionieren wird.“

Dr. Cohn, der Herzchirurg aus Harvard, sagte, er und seine Kollegen hätten gute Gründe, schief zu schauen. Sie fanden es seltsam, dass die alte Klappe einfach im Herzen verbleiben würde. Sie fragten sich, warum das Neue nicht in den Strom des Blutes flog, das in die Aorta gepumpt wurde – schließlich war es nicht eingenäht. Und drückte eine Klappe in eine atherosklerotische Arterie? Plaquestücke könnten abbrechen und Blutgerinnsel und Schlaganfälle verursachen. Schließlich, fügte er hinzu, würden dadurch Patienten den Chirurgen entzogen.

„Wir waren skeptisch“, sagte er.

Zweieinhalb Jahre später, nachdem Dr. Cribier das Einsetzen von Klappen bei Schafen geübt hatte, kam ein 57-jähriger Mann mit der Notwendigkeit einer Aortenklappe in sein Krankenhaus, am Rande des Todes und fast ohne Herzschlag. Er hatte so viele medizinische Probleme – schwere koronare Herzkrankheit, chronische Pankreatitis –, dass eine Operation nicht in Frage kam. Andererseits wurde noch nie einem Menschen eine Klappe ohne Operation eingesetzt.

„Ich musste den Patienten nach seinem Wunsch fragen“, sagte Dr. Cribier. „Seine Antwort war: ‚Bitte, bitte tun Sie es.‘ "

„Es war der stressigste Tag für mich“, sagte er. Schafe, erklärte er, entwickeln keine Aortenstenose und ihre Anatomie sei sehr unterschiedlich. „Wir waren nicht sicher, ob wir es auf den Menschen übertragen könnten“, sagte er.

„Sobald es implantiert war, konnte ich sehen, wie ihm wieder Blut ins Gesicht lief. Zwei Stunden später tranken wir Champagner in seinem Zimmer.“

Die französischen Aufsichtsbehörden erteilten Dr. Cribier schließlich die Erlaubnis, das Verfahren an Patienten auszuprobieren, deren Lebenserwartung nur zwei Wochen betrug. Er und seine Kollegen operierten 45 meist ältere erwachsene Patienten und behandelten 38 erfolgreich. Ein Patient überlebte sogar sechseinhalb Jahre.

Doch das Verfahren war riskant. Dazu musste ein Katheter durch eine Vene in der Leiste nach oben geführt werden, von der rechten zur linken Seite über das Herz verlaufen, der Katheter durch die Mitralklappe zwischen der oberen und unteren linken Herzkammer geführt werden und in der unteren linken Kammer eine Ecke gebogen werden und dann weiter in die Aortenklappe. Mit diesem steifen Katheter konnte das Herz nur allzu leicht beschädigt werden.

„Niemand außer Cribier könnte es schaffen“, sagte Dr. Michael Mack, Chirurg am Baylor Health Care System.

Erfolg in Amerika

Dennoch kaufte Edwards Lifesciences im Jahr 2004 PVT, das von Dr. Cribier und seinen Kollegen gegründete Unternehmen, für etwa 125 Millionen US-Dollar, wovon der größte Teil an Investoren ging.

Im Jahr 2005 brachten die Forscher die Methode in die USA. Experten in fünf medizinischen Zentren versuchten es an fünf Patienten, den kränksten der Kranken. Der Eingriff war technisch so schwierig und die Patienten so krank, dass nur zwei überlebten.

„Es gibt viele Dinge im Leben, die man sieht und sagt: ‚Scheiße, warum habe ich nicht daran gedacht?‘ " sagte Dr. Mack. „Ich entschuldige mich nicht dafür, dass ich nicht an TAVR gedacht habe. Ich hätte nie gedacht, dass es funktionieren würde.“

Die Forscher begannen, das Verfahren zu überdenken. Der verschlungene Weg, den Dr. Cribier sich ausgedacht hatte und der durch die Leistenvene führte, funktionierte nicht. Also stellte Edwards neue Katheter her, die durch die Leistenarterie direkt zum Herzen führen konnten. Der Nachteil bestand darin, dass durch das Vorschieben eines Katheters gegen den nach unten gerichteten Blutstrom durch eine Arterie das Risiko einer Blutung oder Beschädigung der Arterie größer war.

Bevor die Methode in den USA zugelassen werden konnte, benötigte die Food and Drug Administration eine große klinische Studie. Es begann im Jahr 2007, wurde von Edwards gesponsert und führte zu einer Zulassung für Patienten, die nicht operiert werden konnten.

Die 2010 im New England Journal of Medicine veröffentlichten Ergebnisse zeigten, dass die TAVR bei denjenigen, die sich einer Operation unterziehen könnten, mindestens genauso gut war. Für diejenigen, die nicht operiert werden konnten, reduzierte ein Klappenersatz mit TAVR die Sterblichkeitsrate im ersten Jahr um 20 Prozent.

Das sei bemerkenswert, sagte Dr. Leon von Columbia, der Hauptermittler des Prozesses. „Wenn wir fünf Patienten behandeln würden, würden wir im ersten Jahr ein Leben retten“, sagte er. „In der gesamten Herz-Kreislauf-Medizin gibt es nur sehr wenige Behandlungen, die das von sich behaupten können – ich kann mir eine Herztransplantation vorstellen, und das war’s.“

Die Ergebnisse seien umso bemerkenswerter, sagte er, da die frühen Versionen der Geräte klobig, steif und schwierig zu bedienen seien.

Die FDA hat die Methode mit dem Edwards-Gerät 2011 für Patienten mit extrem hohem Risiko zugelassen.

In diesem Jahr trafen sich Dr. Mack, der damalige Präsident der Society of Thoracic Surgeons, und andere Führungskräfte mit der FDA und Medicare, um einen Plan auszuarbeiten, um die Verbreitung des Geräts auf Orte zu beschränken, an denen Ärzte über ausreichende Fähigkeiten verfügten, es sicher zu implantieren. Das Ergebnis war die Anforderung, dass ein Krankenhaus mindestens 50 chirurgische Aortenklappenersatze pro Jahr durchführen muss, um Zugriff auf die Technologie zu haben. Es wurde in die Medicare-Versicherungsentscheidung aufgenommen, eine Premiere für ein medizinisches Gerät.

„Diese Technologie ist teuer und risikoreich“, sagte Dr. Mack. Der Konsens der Gruppe sei, sagte er, dass „nicht jedes der 1.150 Herzchirurgieprogramme oder 1.600 Katheterlabore in den USA dazu in der Lage sein sollte“.

Nachdem ein anderes Unternehmen, Medtronic, im Juni 2014 ähnliche Studien durchgeführt hatte, wurde sein Gerät auch für Hochrisikopatienten zugelassen.

Ehemalige Skeptiker wie Dr. Cohn empfehlen das Verfahren mittlerweile auch für Hochrisikopatienten.

Neuere Daten von Medtronic aus dem Jahr 2015 deuten darauf hin, dass die Klappe bei Hochrisikopatienten besser ist als eine Operation, was zumindest in den ersten beiden Jahren zu weniger Todesfällen führt. Und neue Daten aus einer anderen großen Studie von Edwards ergaben, dass Patienten mit mittlerem Risiko in den ersten 30 Tagen, in denen es zu den meisten Todesfällen kommt, mit der neuesten Version der Klappe besser zurechtkamen, als bei einer Operation zu erwarten wäre. „Wirklich phänomenale erste Ergebnisse“, sagte Dr. Herrmann.

Letzten Mittwoch hat die FDA die neue Edwards-Klappe für Hochrisikopatienten zugelassen; es war nur in klinischen Studien verfügbar. Medtronic verfügt außerdem über eine neue Version seiner Klappe, von der Kardiologen erwarten, dass sie bald zugelassen wird.

Dr. Herrmann, Prüfer für klinische Studien beider Unternehmen, sagte, die Ergebnisse der Edwards-Klappe seien so beeindruckend, dass Kardiologen möglicherweise die Art und Weise ändern würden, wie sie Patienten beurteilen. Anstatt zu fragen, ob ein Patient für eine Operation am offenen Herzen zu krank und somit für eine TAVR in Frage kommt, sollten sie davon ausgehen, dass die meisten Patienten mit schwerer Aortenklappenerkrankung eine TAVR bekommen würden, selbst wenn sie die Operation überleben könnten.

Jetzt untersuchen beide Unternehmen in großen klinischen Studien Patienten mit geringerem Risiko.

Herr Auspitz, der 93-jährige Mann, dessen Klappe in Philadelphia ersetzt wurde, hatte nichts von dem Eingriff gehört, bis sein Arzt ihn letztes Jahr vorschlug. Herr Auspitz war seit einem Monat in einem Rehabilitationszentrum und erholte sich von einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzversagen. Wie viele Menschen mit Aortenklappenproblemen hatte er das Alter für seine Müdigkeit, Kurzatmigkeit, mangelnde Ausdauer und die Flüssigkeitsansammlung in seinen Beinen und Füßen verantwortlich gemacht.

Ein paar Tage nach dem Eingriff lächelte und glücklich Herr Auspitz und wollte gerade nach Hause gehen.

Ein paar Monate später half ihm sein Sohn Paul beim täglichen Training mit Bändern und leichten Gewichten. Und, sagte Herr Auspitz, zum ersten Mal seit Jahren wolle er wieder malen. Er plant, mit einem Porträt von Paul zu beginnen.

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