Die schlechteste Redo-Option nach TAVR?

von Crystal Phend, Mitherausgeberin, MedPage Today, 24. April 2023

Bei der steigenden Zahl von Patienten, die einen erneuten Eingriff in die Aorta benötigen, birgt die Transkatheter-Aortenklappenexplantation (TAVR) das höchste Mortalitätsrisiko, wie zwei Registeranalysen bestätigten.

In den Daten der Society of Thoracic Surgeons (STS) ist die Zahl der TAVR-Patienten, die eine nachfolgende chirurgische Klappe (SAVR) erhielten, im Laufe des Jahrzehnts von 2011 bis 2021 deutlich gestiegen, ebenso wie die Zahl der Patienten mit Klappen-in-Klappen-TAVR gefolgt von SAVR. wohingegen die Zahl der SAVR-Patienten, die sich einem zweiten SAVR-Eingriff unterzogen, statistisch stabil blieb.

Die höchste operative Mortalitätsrate trat in der TAVR-SAVR-Gruppe auf, was im Vergleich zu SAVR-SAVR signifikant war (17 % vs. 9 %), sowohl in einem risikoadjustierten Modell (OR 1,53, P = 0,004) als auch in einer Kohorte mit Propensity-Score-Matching ( ODER 1,74, P=0,020).

Die chirurgische Explantation von Ventil-in-Ventil-TAVR führte zu einer operativen Sterblichkeitsrate von 12 %, die nicht wesentlich höher war als die von SAVR-SAVR, berichteten Dr. Shinichi Fukuhara von der University of Michigan in Ann Arbor und Kollegen in JACC: Cardiovaskuläre Interventionen .

Unabhängig davon stieg in einer Analyse des internationalen Registers EXPLANTORREDO-TAVR auch der wiederholte Aortenklappenersatz deutlich an, von nur drei im Jahr 2009 auf 35 wiederholte TAVRs und 38 TAVR-Explantationen im Jahr 2021.

Auch hier hatte TAVR, gefolgt von SAVR, eine höhere Mortalität – sowohl nach 30 Tagen (13,6 % vs. 3,4 %, P < 0,001) als auch nach einem Jahr (32,4 % vs. 15,4 %, P = 0,001), wenn auch aufgrund der frühen Differenz gemäß Eine bahnbrechende Analyse, berichteten Gilbert Tang, MD, MSc, MBA, vom Mount Sinai Health System in New York City, und Kollegen.

In einem Leitartikel zu den beiden Studien wurde anerkannt, wie wenig Beweise sich Ärzte bisher stützen konnten, da die längere Lebenserwartung der heutigen TAVR-Patienten und die Ausweitung der TAVR-in-SAVR-Verfahren die Behandlung von bioprothetischem Versagen in den Fokus gerückt haben.

Giuseppe Tarantini, MD, PhD, und Tommaso Fabris, MD, beide von der medizinischen Fakultät der Universität Padua, Italien, stimmten der Forderung von Fukuhara und Kollegen nach einer „sorgfältigen Beurteilung gleichzeitiger Herzläsionen und der zukünftigen TAVR-Wiederholbarkeit während der ersten Klappe“ zu Auswahlverfahren."

Dafür müssten genauere Vorhersagemodelle für die Lebenserwartung entwickelt werden, damit prospektiv bestimmt werden könne, wer die Haltbarkeit einer TAVR-Prothese überdauern werde, so die Leitartikelautoren. Untersuchungen außerhalb der Kardiologie haben gezeigt, dass nur etwa 16 % der Vorhersagen zur Lebenserwartung auf ein Jahr genau waren und dass die Vorhersage, ob ein Patient zehn Jahre oder länger leben würde, immer noch nur in etwa zwei Dritteln der Fälle zutreffend war.

Tarantini und Fabris schlugen einen Algorithmus zur Auswahl erster Verfahren vor:

Die STS-Datenbankstudie umfasste 1.126 Patienten, die nach einer vorherigen TAVR eine SAVR bekamen, 674, die nach einer vorherigen SAVR und TAVR eine SAVR bekamen, und 29.306, die wiederholt eine SAVR hatten. Der Studienzeitraum erstreckte sich von 2011 bis 2021. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie zuvor eine mechanische oder andere nicht-bioprothetische Klappe, endovaskuläre Eingriffe, eine Notfall-TAVR-Klappenexplantation, eine ungeplante SAVR, ein vorheriges Herzunterstützungssystem oder eine Herztransplantation, einen vorherigen Wurzelersatz oder nicht-bioprothetische Herzklappen hatten. Aortenklappenpathologie wie Trauma.

Die Regressionsanalyse umfasste etwa die Hälfte der Patienten mit verfügbaren STS-Werten für das vorhergesagte Mortalitätsrisiko; Die Propensity-Matched-Analyse umfasste 433 Patientenpaare.

Die internationale EXPLANTORREDO-TAVR-Datenbank umfasste 181 TAVR-Explantationspatienten und 215 Patienten, bei denen bei einer von der ursprünglichen TAVR getrennten Aufnahme eine erneute TAVR wegen Transkatheter-Herzklappenversagens durchgeführt wurde. Die Datenbank umfasste Eingriffe in 29 Zentren von Mai 2009 bis Februar 2022.

Zu den Einschränkungen beider Studien gehörten der Mangel an Daten zum Mechanismus der strukturellen Klappenverschlechterung (Stenose vs. Regurgitation) sowie ihr retrospektives Design und die Möglichkeit von Zeitauswahl- und Lernkurvenverzerrungen. Darüber hinaus stellten die Redakteure fest: „Die nicht randomisierte Entscheidung, eine SAVR- oder TAVR-Reintervention durchzuführen, stellt eine potenzielle Selektionsverzerrung dar.“

Obwohl die STS-Datenbank umfangreich war, mangelte es ihr an Granularität, argumentierten Tarantini und Fabris und fügten hinzu, dass „die begrenzten Informationen über die Art der explantierten TAVR die Bewertung der am besten geeigneten Reihenfolge von Wiederholungseingriffen einschränken.“

Während beide Studien einen wichtigen Teil des Puzzles hinzufügten, wird es „wichtig sein, die fehlenden Informationen über die mittel- und langfristige Leistung von Redo TAVR im Vergleich zu TAVR-in-SAVR zu ergänzen“, stellten die Redakteure fest. „Wenn diese beiden Reinterventionen zu vergleichbaren Ergebnissen führen, könnte die Wiederholbarkeit der TAVR genauso wichtig sein wie die Haltbarkeit der THV.“

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Offenlegung

EXPLANTORREDO-TAVR wurde finanziert von

Tang gab bekannt, dass er Proktor für Medtronic, Berater für Medtronic und Abbott Structural Heart sowie Mitglied des Beirats für Abbott Structural Heart und JenaValve gewesen sei.

Fukuharas Studie wurde vom Family of Harpreet and Sangeeta Ahluwalia Fund finanziert.

Fukuhara hat Beratungshonorare von Terumo, Medtronic und Artivion erhalten. Mitautoren gaben auch Beziehungen zu WL Gore, Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Cephea, Admedus, Philips und Johnson & Johnson bekannt.

Tarantini gab Vortragshonorare von Edwards Lifesciences, Medtronic, Abbott, Boston Scientifics und Abiomed bekannt. Fabris gab keine Interessenkonflikte bekannt.

Hauptquelle

JACC: Herz-Kreislauf-Interventionen

Quellenangabe: Tang GHL, et al. „Explant vs. Redo-Tavr nach Transkatheter-Klappenversagen – mittelfristige Ergebnisse aus dem internationalen Register EXPLANTORREDO-TAVR“ JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.01.376.

Sekundärquelle

JACC: Herz-Kreislauf-Interventionen

Quellenangabe: Hawkins RB, et al. „Redo chirurgischer Aortenklappenersatz nach vorherigem Transkatheter versus chirurgischer Aortenklappenersatz“ JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.03.015.

Zusätzliche Quelle

JACC: Herz-Kreislauf-Interventionen

Quellenangabe: Tarantini G, Fabris T „Wiederholen von Aortenklappeneingriffen: Ein guter Anfang ist die halbe Miete für nachfolgende Permutationen“ JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.03.014.