Ich wünschte, ich hätte das nicht getan: Ich bin in einer großen Blase, ich meine, Ärger

Diese Kolumne ist der neueste Artikel in der laufenden Serie „Ich wünschte, ich hätte das nicht getan.“ Frühere Einreichungen können hier nachgelesen werden.

Es könnte eine völlig sinnlose Übung sein, am Ende einer DMEK- oder DSAEK-Operation eine große Gasblase im Auge zu hinterlassen.

Wir wissen, dass die Rückenlage nach DMEK keinen Einfluss auf die Ablösungsraten hat (was sofort die Frage aufwirft: Was genau macht die Blase?), und wir wissen, dass auch die Größe der Blase (groß vs. klein) keinen Unterschied macht .

Allerdings scheint es am Ende der Operation notwendig zu sein, die Vorderkammer mit Gas unter Druck zu setzen, um das Spendergewebe fest an der hinteren Oberfläche der Empfängerhornhaut zu befestigen. Darüber hinaus scheint es, dass postoperative Ablösungen auf die gleiche Art und Weise behandelt werden sollten, d.

Das große Risiko der Gasblase ist natürlich die Pupillenblockade. Der häufigste vorbeugende Mechanismus ist die Anlage einer peripheren Iridotomie (PI), die über den Meniskus der Blase hinausgeht, um einen Verschluss zu vermeiden. Scheint einfach genug.

Kürzlich erlebte ich jedoch die schlimmste Pupillenblockade meines Lebens nach DMEK. Der Patient wurde wegen kombinierter Katarakt und Fuchs-Dystrophie mit Phako-DMEK operiert. Die Operation verlief ereignislos und erforderte die routinemäßige Erstellung eines großen, weit unterlegenen PI mit einem Diathermie-Handstück – meine bevorzugte Technik, da sie beim Schneiden kauterisiert und so das Risiko einer postoperativen Blutung verringert (Abbildung 1).

Unmittelbar postoperativ war zu sehen, wie die Luftblase über dem unteren PI schwebte, und der Patient wurde nach Hause entlassen. Am ersten postoperativen Tag wurde eine geringfügige periphere Transplantatablösung beobachtet, die am 5. postoperativen Tag bereits 30 % der Transplantatoberfläche eingenommen hatte. Daher wurde in der Praxis an der Spaltlampe ein Rebubbling durchgeführt, bei dem die Vorderkammer über eine inferiore Parazentese zu 90 % mit Luft gefüllt wurde. Eine Woche später sah die Ablösung besser aus, war aber noch nicht vollständig gelöst, sodass der Patient auf die gleiche Weise ein zweites Mal erneut mit Blasen versorgt wurde.

Zwei Tage später stellte sich der Patient jedoch – unter unerträglichen Schmerzen – mit einer Pupillenblockade und einem Druck von 60 mm Hg vor. Da dies bereits 48 Stunden andauerte, löste selbst das Ablassen der gesamten Luft durch eine Parazentese die Verklebungen zwischen der Iris und der peripheren Hornhaut nicht auf, was eine Notfallrückkehr in den Operationssaal erforderlich machte, um die Iris physisch aus dem Winkel zu entfernen.

Zwei Tage himmelhoher Druck und das zusätzliche Trauma einer wiederholten Operation führten zu einer schweren intraokularen Entzündung. Dies führte natürlich zum Versagen des Transplantats. Am Ende der Erfahrung konnte die Patientin sagen, dass sie eine Operation hatte, plus zwei unangenehme erneute Blaseneingriffe, plus eine Notoperation und quälende Schmerzen, alles zum Wohle des Sehvermögens beim Zählen der Finger und der Notwendigkeit einer wiederholten DMEK. Was schief gelaufen ist?

Als sich der Patient zum ersten Mal mit Pupillenblockade vorstellte, war ich überrascht, dass ich den PI an der Spaltlampe nicht lokalisieren konnte. Selbst im OP war die Iris beim Herausstreichen aus dem Winkel nirgends zu sehen. Anscheinend war der PI irgendwann nach der Operation, zwischen der ersten und der zweiten erneuten Blasenbildung, vollständig geheilt und versiegelt. Als sie ein zweites Mal erneut mit Blasen versorgt wurde, gab es daher kein Auslassventil, um eine Pupillenblockade zu verhindern.

Ehrlich gesagt hatte ich keine Ahnung, dass das überhaupt möglich war. Der verheerende Fehler bestand jedoch darin, von der Anwesenheit eines Patent-PI auszugehen. Vor dem zweiten erneuten Blasensprung habe ich mir nie die Mühe gemacht, zu überprüfen, ob der Patient noch eine funktionelle Iridotomie hatte. Es schien mir offensichtlich, dass sie es tun musste, weil ich es erst Wochen zuvor selbst gemacht hatte und weil sie sich in letzter Zeit bereits mehreren Luftfüllungen in der Vorderkammer unterzogen hatte.

Der postoperative Verlauf dieses Patienten ist jedoch ein Beweis für die verheerenden Kosten ungerechtfertigter Annahmen. Ich habe auf die harte Tour erfahren, dass PIs, selbst große, mit Sicherheit schnell und vollständig abdichten können und dass man einen Patienten nach erneuter Blasenbildung niemals entlassen sollte, ohne sowohl den PI als auch den Meniskus der darüber schwebenden Blase sichtbar zu machen. Es ist die zusätzliche Zeit wert, vertrauen Sie mir.