Luft

Die intraoperative Descemet-Ablösung nach der Öffnung der Linsenkapsel, aber vor der vollständigen Extraktion des Kerns/Kortex kann eine Herausforderung darstellen.

Ein Abbruch der Operation kann eine schwere phakoantigene Uveitis verursachen, wohingegen die Fortsetzung der Operation das Risiko einer Verlängerung und/oder eines Abrisses der abgelösten Descemet-Membran (DM) birgt. Jacob beschrieb eine Technik zur Bewältigung einer solchen Situation, die wir als luftunterstützte Kataraktextraktion (ACE) bezeichneten.

Diese Technik wurde erstmals bei einem 45-jährigen Patienten angewendet, der sich mit einem weißen Katarakt, ausgedehnten umlaufenden peripheren vorderen Synechien, erhöhtem Augeninnendruck und einem ausgedünnten, alten ektatischen oberen Sklera-Patch-Transplantat vorstellte. Die Kataraktoperation begann mit der Durchführung einer zirkumferenziellen Synechiolyse mit einem stumpfen Stab unter der Abdeckung eines Viskoelastikums, gefolgt von einer anterioren Kapsulotomie. In diesem Stadium war eine große Descemet-Ablösung zu sehen, die aus dem Bereich der oberen Synechiolyse in Form eines auf beiden Seiten verankerten Lappens stammte und sich bis zur Pupille erstreckte. Da die Linsenproteine ​​der Vorderkammer ausgesetzt waren, wurde beschlossen, die Operation mit einer nicht-phakoextrakapsulären Technik fortzusetzen, und es wurde versucht, den weichen Kern mit einer Simcoe-Kanüle abzusaugen. Die Visualisierung wurde durch Trypanblau-Färbung des abgelösten DM und durch die Verwendung von Schräglicht aus einem Vitrektomie-Lichtleiter verbessert. Um die Visualisierung noch weiter zu verbessern, wurde auch das Hornhautepithel entfernt. Das Risiko einer Aspiration und eines möglichen Ausrisses des flatternden DM erforderte jedoch eine Änderung der Strategie.

Der DM wurde flach zurückgelegt und dann durch Einspritzen einer Luftblase von der gegenüberliegenden Seite gegen das darüber liegende Stroma in Position gebracht. Ein Trokar-Vorderkammerhalter (ACM) wurde über eine limbale Parazentese zu der vollen Stunde eingeführt, von der aus die Luft den DM am besten unterstützte, was in diesem Fall inferotemporal war, und wurde an eine Niederdruck-Luftinfusion (5 mm Hg bis 10 mm) angeschlossen Hg) aus einem Vitrektomiegerät. Der bei intrakameralen Manövern kontinuierlich aus dem ACM austretende Luftblasenstrom trug dazu bei, das abgelöste DM am Stroma zu halten und verhinderte ein versehentliches Ansaugen bei eingeschalteter Luftinfusion. Der Strahl wurde so ausgerichtet, dass er die Visualisierung während der Operation nicht beeinträchtigte. Der Druck wurde niedrig genug gehalten, um einen langsamen, gleichmäßigen Luftblasenstrom zu ermöglichen.

Der weiche Kern und die Kortikalis wurden vorsichtig mit einer Simcoe-Kanüle abgesaugt, um sicherzustellen, dass der DM nicht versehentlich abgesaugt wurde. Über einen unteren Einschnitt wurde auf die obere Kortikalis zugegriffen. Die IOL wurde schließlich unter Fortführung der ACE-Technik sanft unter Luft in den Kapselsack injiziert. Die Vorderkammer wurde mit einer Luftblase gefüllt und alle Einschnitte wurden vernäht. Das ektatische Patch-Transplantat wurde dann mit einem neuen Skleral-Patch-Transplantat repariert. Am Ende der Operation wurde 20 %iges Schwefelhexafluoridgas verwendet, um die Vorderkammer zu füllen (Abbildung 1).

Eine Woche nach der Operation wurde das DM angebracht und die Hornhaut war klar (Abbildung 3). Da sich jedoch die peripheren vorderen Synechien neu gebildet hatten und der Augeninnendruck erhöht war, wurde dem Patienten anschließend eine Ahmed-Glaukom-Klappe (New World Medical) im inferonasalen Quadranten eingesetzt, wobei der Schlauch unterhalb der Iris platziert wurde.

Dem Patienten geht es postoperativ weiterhin gut, und bei seinem letzten Besuch, 5 Jahre nach der Operation, betrug der Augeninnendruck 15 mm Hg unter einer Kombination aus topischem Timolol 0,5 % und Brimonidin 0,2 %. Das Sklera-Patch-Transplantat ist gut integriert und hat eine klare zentrale Hornhaut, die im Vergleich zum präoperativen Erscheinungsbild günstig ist (Abbildung 2). Seine brillenkorrigierte Fernvisusschärfe beträgt 6/18. Die Autoperimetrie und die Analyse der retinalen Nervenfaserschicht blieben bei aufeinanderfolgenden Besuchen weiterhin stabil.

Die Behandlung einer Descemet-Ablösung, wenn sie in der postoperativen Phase festgestellt wird, erfolgt von Fall zu Fall, obwohl verschiedene Klassifizierungsschemata vorgeschlagen wurden, um die Planung des Managements zu erleichtern. Jacob hat die Descemet-Ablösung zuvor in Abhängigkeit von der Konfiguration in rhegmatogene, bullöse, traktionsbedingte und komplexe Typen eingeteilt. Der am häufigsten beobachtete Typ nach einer Kataraktextraktion ist die rhegmatogene Descemet-Ablösung. Bei der intraoperativen Erkennung am Ende der Operation ist die Strategie für die rhegmatogene Descemet-Ablösung klar, und je nach Art der Ablösung (rhegmatogen oder bullös) wird eine Luftblase in die Vorderkammer zur Pneumodescemetopexie mit oder ohne entspannenden Descemetotomie-Schnitt eingeführt. Wenn die Descemet-Ablösung jedoch früh während der Operation nach der Kapsulorrhexis, aber vor der Entfernung des Kerns/der Kortikalis auftritt, besteht bei der Fortsetzung der Operation das Risiko einer unbeabsichtigten Erweiterung oder eines Abrisses der Descemet-Ablösung während chirurgischer Manöver, während ein Aufschieben der Operation dazu führt, dass das Linsenprotein freigelegt wird das Kammerwasser mit daraus resultierender phakoantigener Uveitis und postoperativer Entzündung.

Mögliche Optionen sind viskoelastische Tamponaden und/oder transkorneale Nähte am DM. Ersteres hält den DM jedoch möglicherweise nicht bei allen Manövern aufrecht und kann aufgrund der Viskoelastizität in der Schnittstelle die postoperative Descemet-Befestigung beeinträchtigen. Transkorneale Nähte können schwierig sein und sind je nach Ort der Ablösung möglicherweise nicht in allen Fällen möglich. Sie können auch Dehnungsstreifen und selten Risse im DM verursachen. Trotz der Nähte können einige Bereiche des DM ohne Unterstützung durch eine intrakamerale Luftblase immer noch durchhängen.

Die ACE-Technik nutzt eine Niederdruck-Luftinfusion, die über ein ACM in die Vorderkammer geleitet wird, um das abgelöste DM gegen das Stroma zu halten und ein Durchhängen zu verhindern. Die Luftinfusion erfolgt über das Flüssigkeits-Luft-Austauschsystem eines Vitrektomiegeräts oder über Luftinfusionsmechanismen neuerer Phakogeräte. Wir nutzen seit vielen Jahren das Aquarium, das über einen Millipore-Filter mit einer starren Flasche mit ausgewogener Salzlösung verbunden ist, für die Druckluftinfusion bei Kataraktoperationen. Dieses System kann auch mit der Luftpumpe verwendet werden, die über eine leere Flasche oder direkt daran angeschlossen ist das ACM durch einen Millipore-Filter, um Luft bei niedrigem Druck in die Vorderkammer zu transportieren. Die ACE-Technik hat den Vorteil, dass sie den DM gegen das Stroma hält, und sie kann, wie wir es getan haben, allein oder in Kombination mit anderen Techniken wie Softshell- oder transkornealen Nähten verwendet werden.

Eine Descemet-Ablösung im Frühstadium erfordert häufig Kenntnisse über die Umstellung auf extrakapsuläre Chirurgie, da das relativ höhere Vakuum, das bei den Phako- und Irrigations-/Aspirations-Sonden (I/A) angewendet wird, zu einer unbeabsichtigten Verlängerung oder einem Abriss des abgelösten DM führen kann. Dies gilt weiterhin auch für die ACE-Technik. Bei einer Konvertierung wird der Phakoschnitt geschlossen und ein neuer extrakapsulärer Limbusschnitt vorgenommen. Alternativ kann die gleiche Phakoinzision verlängert werden, was das Risiko eines stärkeren postoperativen Astigmatismus mit sich bringt. In unserem Fall war der Kern weich und konnte abgesaugt werden. Bei härteren Kernen können jedoch entspannende Einschnitte am oberen Ende der Rhexis vorgenommen werden, gefolgt von einer Hydrodissektion des oberen Pols aus dem Beutel und anschließendem Visko-Ausdrücken des Kerns aus dem Beutel limbaler Abschnitt. Die Kortexaspiration erfolgt vorzugsweise nach dem Anbringen von Nähten, um ein geschlossenes System zu erhalten. Am Ende der Operation verstärkt eine dichte Luftblase in der Vorderkammer mit leicht erhöhtem Augeninnendruck für kurze Zeit die DM-Adhäsion. Intrakamerales, lang wirkendes Gas in der postoperativen Phase hilft zusätzlich beim Wiederanbringen. Eine inferiore periphere Iridektomie sollte durchgeführt werden, wenn eine große Luftblase in der Vorderkammer verbleibt.

Ein Nachteil der ACE-Technik ist die Notwendigkeit spezieller Maschinen, obwohl diese Maschinen in den meisten Operationssälen allgemein verfügbar sind. Die Visualisierung der aus dem ACM strömenden Luftblasen kann ablenkend sein, aber wenn der Strahl auf einem ausreichend niedrigen Druck und in der richtigen Richtung gehalten wird, kann die Operation fortgesetzt werden, während das DM nach oben gehalten wird. Darüber hinaus muss die Operation bei niedrigem Vakuum durchgeführt werden, und wir bevorzugen die Fortsetzung der I/A mit der Simcoe-Kanüle, sobald der Kern extrahiert ist. Bei einem Luftdruck zwischen 5 mm Hg und 10 mm Hg wurde von uns ein langsamer und stetiger Blasenstrom erzeugt; Dies hängt jedoch auch von der Saugkraft ab, die über die Simcoe-Kanüle ausgeübt wird. Wir haben für die Kortexaspiration keine I/A-Sonde verwendet, da das Risiko des schnellen Auftretens unerwarteter Ereignisse besteht. Es besteht jedoch die Möglichkeit, sie zusammen mit einem höheren Druck der Luftinfusion zu verwenden, sodass dadurch ein kontinuierlicher Luftblasenstrom entsteht hält den abgetrennten DM hoch.

Wir haben eine Rettungstechnik für die intraoperative Descemet-Ablösung beschrieben, die wir als luftunterstützte Kataraktextraktion bezeichneten. Bei dieser Technik wird eine Luftinfusion mit niedrigem Druck verwendet, um das abgelöste DM gegen das darüber liegende Stroma zu halten, während die Operation fortgesetzt wird, vorzugsweise mit Umstellung auf extrakapsuläre Kataraktextraktion. Die Luft wird über ein ACM zugeführt, das an ein steriles Luftversorgungssystem wie eine Vitrektomiemaschine, eine neuere Phakomaschine oder ein anderes System angeschlossen ist. Das ACM wird auf den geeigneten Quadranten gerichtet und der Luftdruck wird so eingestellt, dass ein kontinuierlicher, langsamer und gleichmäßiger Luftblasenstrom entsteht. Die ACE-Technik kann isoliert oder in Kombination mit anderen beschriebenen Techniken für die frühe intraoperative Descemet-Ablösung eingesetzt werden, die nach einer Kapsulotomie, aber vor der Entfernung des Zellkerns und/oder der Kortikalis auftritt.